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Orçamento - Seguro Automóvel

Dados do Segurado:


Nome do Segurado:

Email:

CPF/CNPJ do Segurado:

Data de Nascimento:

Sexo:

MasculinoFeminino

Estado Civil:

Telefone:

Fax:

Endereço do Segurado:

Tipo de Moradia:

Bairro:

Cidade:

CEP:

Desejo receber nosso retorno através de:

Dados do Veículo:


Fabricante:

Modelo:

Ano de Fabricação:

Ano do Modelo:

Placa:

Chassi:

Zero KM? SimNão

Combustível:

Qual a distância da Residencia até o local de Trabalho?
KM
Quantos Km o veículo roda por mês?
KM
Alienamento:
Possui alarme ou bloqueador? SimNão
Possui dispositivo antifurto? SimNão
Possui seguro em vigor? SimNão
Qual o Vencimento:
Qual a Seguradora:
Classe de bônus em vigor:
Houve sinistro? SimNão
Qual Tipo?
Danos corporais:
Danos materiais:
Acidentes pessoais:
Parcelamentos:

Perfil do Condutor:


Nome do condutor principal:

CPF/CNPJ do Segurado:

Data de Nascimento:

Sexo:

MasculinoFeminino

Estado Civil:

Data de 1° habilitação:

Grau de escolaridade:

Profissão:

Utilização do veículo:

Há quantos dias saiu da agência(Se for 0 KM):
Cobertura desejada: Colisão, incêndio e rouboIncêndio e rouboColisão e Incêndio
Cobertura Adicional (Opcional): Acessórios: Rádio, toca-fitas, etcEquipamentos: Carroçarias e similaresAssistência 24 Hhr (Pane/acidentes)Outras Coberturas
Relação do principal condutor com o segurado:
Assinale todas as opções válidas quanto à sua residência atual: QuitadaFinanciadaDo seguradoDos outros residentesAlugadaOutros
Assinale todas as opções válidas quanto à guarda do veículo em garagem fechada: Em casaEm casa com portão automáticoNo trabalhoNo trabalho com portão automáticoNa escola/faculdadeNenhum lugar
Você trabalha e: Reside na mesma cidadeReside em cidade diferenteNão trabalha
Utilizam o veículo pessoas com idade entre 18 à 25 anos? simNão

Outros Condutores:


Nome do Condutor 2:

CPF/CNPJ:

Data de Nascimento:

Sexo:

MasculinoFeminino

Data 1 habilitação:

Parentesco com o Segurado:

Nome do Condutor 3:

CPF/CNPJ:

Data de Nascimento:

Sexo:

MasculinoFeminino

Data 1 habilitação:

Parentesco com o Segurado:

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